Planos de saúde gastam bilhões na Justiça por descumprir contratos
A maior parte dos custos judiciais das operadoras de planos de saúde envolve procedimentos já previstos em contrato, conforme dados divulgados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os números do setor também mostram que o gasto com judicialização cresceu nos últimos anos e as operadoras mais que dobraram seus lucros nos primeiros três meses de 2025.
Entenda
Despesas judiciais mais que triplicaram em cinco anos. A ANS ou a incluir dados sobre os gastos das operadoras com despesas judiciais nos dados apresentados no Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar. O indicador mostra que o total de despesas com judicialização era de R$ 1,2 bilhão no primeiro trimestre de 2020 (0,65% das despesas assistenciais) — no primeiro trimestre de 2025, o número escalou para R$ 3,9 bilhões (1,49% das despesas assistenciais), mais que o triplo do registrado cinco anos antes. O dado considera os últimos 12 meses.
Mais de 60% das despesas judiciais envolvem procedimentos cobertos pelo plano. No primeiro trimestre de 2025, 62% das despesas judiciais (R$ 2,4 bilhões) envolviam procedimentos que deveriam ter sido cobertos pelos contratos de planos de saúde, diz a ANS. Outros 38% (R$ 1,5 bilhão) envolvem ações judiciais com demandas não previstas em contrato.
Setor descumpre contratos de forma reiterada, diz advogado. "Os dados mostram que o que existe não é uma judicialização predatória por parte dos clientes e sim um descumprimento reiterado de contratos, que força o consumidor a buscar a Justiça", diz Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde, e sócio do Vilhena Silva Advogados.
Judicialização responde por fatia pequena das despesas do setor. Robba também argumenta que os dados evidenciam que a judicialização representa uma parcela pequena das despesas do setor (1,49%), e "não compromete a saúde financeira das operadoras".
Despesas judiciais pressionam custos do setor, diz associação. Em nota, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) diz que, mesmo sendo a menor parte dos custos judiciais (38%), as ações que tratam de coberturas não previstas em contrato têm impacto. Elas pressionam "indevidamente os custos do setor", e isso "recai sobre todo o sistema", diz a associação.
Descumprimento de sentenças
OAB-SP aponta descumprimento de decisões judiciais pelas operadoras de saúde. Em paralelo aos dados da ANS sobre judicialização no setor, a OAB-SP divulgou um comunicado manifestando preocupação com o "descumprimento sistemático de decisões judiciais por operadoras de planos de saúde". A Abramge não comentou sobre a manifestação da OAB-SP.
Observamos que grande parte das operadoras não tem cumprido as decisões judiciais. Elas entendem que é mais benéfico pagar a multa imposta pelo judiciário do que entregar assistência determinada.
Juliana Hasse, presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da OAB-SP
Lucro dobrou
Operadoras de planos de saúde dobraram o lucro nos primeiros três meses de 2025. O setor teve lucro líquido de R$ 7,1 bilhões no primeiro trimestre, uma alta de 114% em relação ao mesmo trimestre de 2024, mostram os dados da ANS. O resultado é o maior desde 2018 para um primeiro trimestre.
As operadoras de planos médico-hospitalares tiveram recuperação no resultado. O segmento, que é o maior do setor, teve saldo positivo de R$ 4,4 bilhões no resultado operacional, ou seja, na conta que considera as receitas e despesas diretamente ligadas às atividades de assistência à saúde (não considera aplicações financeiras, por exemplo). O resultado é o maior da série histórica, iniciada em 2018.
Aplicações financeiras também deram lucro recorde. A ANS ressalta que, em um cenário de crescimento dos juros, o resultado financeiro do setor no primeiro trimestre foi de R$ 3,6 bilhões, um aumento de 58,6% em relação ao mesmo período de 2024 e um recorde da série histórica.
Resultado é evidência da recuperação do setor, diz diretor. "Os dados demonstram a consolidação da recuperação do resultado operacional das operadoras, especialmente das médico-hospitalares, que atingiram o maior patamar da série histórica", disse Jorge Aquino, diretor de Normas e Habilitação das Operadoras da ANS.
Associação diz que dados devem ser vistos com cautela. Em nota, a Abramge diz que o primeiro trimestre, em geral, apresenta os melhores indicadores do setor. Destaca ainda que, mesmo com o resultado positivo, "cerca de 32% das operadoras seguem registrando prejuízo, uma evidência de que a rede capilar de o ao sistema ainda está em risco financeiro".
